Hipermodern kezelés egy ősrégi betegségben
Imiquimod - egy új, immunválaszt módosító terápia condyloma acuminatumban

A condyloma acuminatum a human papillomavírus (HPV) alacsony onkológiai kockázatú típusai (6,11, ritkábban 13,42,43,44) által kiváltott jóindulatú növedék, mely az anogenitalis regio bőrén illetve nyálkahártyáján jelenik meg. Világszerte a leggyakoribb szexuális úton terjedő vírusos betegségként tartják nyilván, a WHO évente 630 millió új esetet regisztrál.

A betegség lappangási ideje általában hosszú, akár több hónap vagy év is lehet. Ez azzal függ össze, hogy a vírus, mely elsősorban a hám aktívan szaporodó legalsó (basalis) sejtrétegének sejtjeit fertőzi meg, a sejtbe való behatolás után gyakran egy nyugvó fázisba megy át. Ebben a látencia periódusban csak viralis DNS termelődik, aktív vírus szintézis még nem történik. Az aktív szaporodás beindulásakor a vírustermelődés a hám érési folyamataival szorosan összefügg. A korai gének a basalis rétegben,a késői gének a hám felső, érett sejtrétegeiben expresszálódnak, s a felső rétegben állnak össze az alkotórészek érett vírusokká.

A vírus fehérjéi immunválaszt váltanak ki, de az immunválasz általában lassú és nem hatékony. Ennek oka a következő: a vírusfertőzések többségében a virális fehérjék sejten belüli jelenléte citotoxikus T sejtek termelődését indítja el. A vírusfertőzött sejt károsodása (lysis) miatt a virális fehérjék kijutnak a sejtből,a dendritikus (antigén prezentáló) sejtek ezeket felveszik,és elviszik a regionális nyirokcsomókba,ahol aktiválják a helper és citotoxikus T sejteket. Ezen aktivált sejtek elpusztítják a vírussal fertőzött sejteket.

A HPV azonban - szemben más vírusokkal - nem okozza a sejt lysisét. A fertőzés a hámfelszínről leváló vírusfertőzött sejtek révén terjed tovább. Ezáltal a vírusfehérjék nem kerülnek kapcsolatba az antigénprezentáló dendritikus sejtekkel, az antigén prezentáció elmaradása miatt nem alakulnak ki a specifikus citotoxikus T sejtek, melyek a fertőzött sejteket elpusztítanák. Emellett, mivel a HPV fertőzésnek nincsen viremiás fázisa sem (kizárólag a hámsejteket fertőzi meg,nem kerül be a véráramba), ezúton sem valósulhat meg az antigénprezentáció. Ezen felül a HPV néhány fehérjéje szerkezetileg igen hasonló a humán sejtek fehérjéihez.

Az antigén stimulus hiánya ellenére a HPV indukál némi immunválaszt. Ennek tudható be a szemölcsök 10-30%-os spontán regressziós hajlama. A regresszió részben a kapszidfehérjékkel szemben kialakuló specifikus immunválasznak tulajdonítható.

A sejtes immunválasz hiánya miatt számos kezelési lehetőséggel próbálkozunk condylomában. Többségük a növedék destrukcióján alapszik citotoxikus vagy fizikai ablatív módszerekkel (1 táblázat). A kezeléseket követően- mivel a vírusfertőzés problémáját alapvetően nem oldják meg - igen gyakori a recidiva (2 táblázat).

1. táblázat
Hagyományos terápiás lehetőségek condyloma acuminatumban
I.Ablatív kezelések
1.Fizikai destrukció (sebészi eljárások)
Kimetszés (excisio)
Fagyasztás (cryoterápia)
Diatermiás koagulálás/elektrosebészet/elektrokauteres kezelés
Széndioxid lézeres evaporizáció
2.Kémiai destrukció
Podofillin
Podofillotoxin (B)*
Triklór/biklórecetsav
5- fluorouracil
II.Immunterápia
Interferon
Imiquimod (B)*

(B) * a beteg által alkalmazható

2. táblázat
Ablatív és destruktív kezelések eredményessége és a kiújulás gyakorisága

Az ideális kezelési lehetőség HPV fertőzésben az volna, amely a vírussal szembeni specifikus immunválaszt javítaná, mégpedig a korai vírusfehérjékkel szemben. Az antiviralis, antiproliferatív és immunmoduláns hatással rendelkező interferonokkal történő lokális kezelések mintegy 15 éves tapasztalatai alapján ez a terápiás lehetőség kevéssé terjedt el. Ennek oka az alkalmazás kellemetlen mivolta (multiplex injekciók a genitális területre), a szisztémás mellékhatások (influenzaszerű tünetek),a magas ár,a nem kielégítő eredményesség.

Az immunválasz módosítók egy új osztálya, az imidazoquinolonok közül az imiquimod lokális citokin indukció, azaz interferon , tumor necrosis faktor és interleukinek (L-lβ,IL-6,IL-8) termelődésének kiváltása révén fejti ki hatását a bőrben. A 7-es toll-like receptort ( TLR-7) aktiválva indítja be a proinflammatorikus citokinek termelését, és a dendritikus sejtek stimulációja révén serkenti az antigén prezentációt. Aktiválja a citotoxikus T sejteket,és a dendritikus sejtek migrációja,az NK sejt aktivitás növekedése révén a nem specifikus és a specifikus immunválasz effektor sejtjei elpusztítják a HPV fertőzött sejteket.

Az imiquimodnak nincsen közvetlen vírus ellenes hatása,de közvetett vírus ellenes hatását sejttenyészeteken és allatkísérleti modellekben is megfigyelték. Ez komoly áttörésként értékelhető, hiszen ebből a szempontból egyedülálló hatást fejt ki ,ami megkülönbözteti minden más, hagyományos destruktív kezelési eljárástól condyloma acuminatumban.

Az imiquimod terápia tehát a beteg által alkalmazható lokális immunválasz módosító kezelésként a condyloma destrukcióját és a lokális vírusmennyiség csökkenését is eredményezi. További előnye, hogy lokális mellékhatásai általában enyhék (erythema,égő érzés,ritkábban erosiók, oedema) szisztémás mellékhatás pedig elvétve fordul elő.

A készítményt maximum 4-16 héten keresztül hetente háromszor este, lefekvés előtt a gondosan megtisztított és megszárított bőrfelületbe kell bedörzsölni.(Amennyiben valamilyen megelőző kezelés miatt a felület hámfosztott,a hámosodást meg kell várni!) Reggel (6-10 órás hatóidő után) a készítményt szappanos lemosással kell eltávolítani. A krém alkalmazása után gondosan kezet kell mosni. A kezelés nélküli napokon a beteg szexuális életet élhet.

Az imiquimod különösen ajánlható olyan condyloma acuminatumban szenvedő betegek kezelésére,akiknél a növedék lokalizációja miatt ablatív/destrutív kezelés hegesedés rizikója miatt elkerülendő, azoknál,akikben a megelőző kezelések ellenére a betegség kiújulása alakult ki,illetve akik preferálják a saját maguk által végezhető kezeléseket,valamint akik tartanak a kezelések kiváltotta fájdalomtól.

VISSZA