A humán papillomavírus elleni quadrivalens vakcina (Silgard) nemcsak a méhnyakrák, hanem az anogenitalis condylomatosis megelőzésére is alkalmas

A human papillomavírus (HPV) okozta anogenitalis condylomatosis világszerte a leggyakoribb vírusos eredetű szexuális úton terjedő betegség (STD): a WHO világszerte évente 30 millió megbetegedést regisztrál. A HPV fertőzöttek számát ennél egy nagyságrenddel nagyobbra, évente 300 millióra becsülik. (1 ábra)

1.ábra.Human papillomavírus fertőzések gyakorisága világszerte

Hazánkban a megbetegedés gyakoriságára nézve pontos epidemiologiai adatok nem állnak rendelkezésre, de az Országos Epidemiologiai Központ STD szaktanácsadója becslése szerint évente több mint 100 000 esetben fordulhatnak a páciensek ezzel a panasszal szakorvoshoz. A betegek többsége bőr-nemigyógyászati rendelésen jelentkezik, de a kórkép ellátásában -lokalizációtól függően - nőgyógyászok, urológusok, sebészek is sok esetben részt vesznek.
A humán keratinocytákhoz affinis humán papillomavírus (2 ábra) a hám mikrosérülésein keresztül jut be a basalis sejtrétegbe, ahol rövidebb-hosszabb látencia periódus után kezd szaporodni .

2.a ábra. Humán papillomavírus

Emiatt a fertőzést követően leghamarabb 3-12 hét múlva jelentkeznek a condylomák, de több hónapos sőt 1-1,5 éves inkubációs idő sem ritka.
A fertőződés az esetek túlnyomó többségében szexuális aktus következménye, azonban fertőzött eszközök, használati tárgyak is közvetíthetik valamint anyáról-gyermekére terjedhet a fertőzött szülőcsatornán való áthaladás közben. A perinatalis fertőzés következménye az újszülöttben, kisdedben kialakuló laryngealis papillomatosis illetve anogenitalis condylomatosis lehet.
A vírus replikáció a hámsejtek érésével párhuzamosan zajlik, az érett vírusok a hám felső rétegeiben állnak össze, és a levált hámsejtek közvetítik a fertőzést (3.ábra)

3 ábra. Human papillomavírus fertőzés és életciklus

Mivel a vírusfertőzés lokalizált, sem virémia sem citolízis nem kíséri a folyamatot, pro-iflammatorikus citokin felszabadulás sem következik be, a fertőzésre az immunrendszer sok esetben sem kielégítő humorális sem protektív jellegű celluláris immunválaszt nem képes kifejleszteni.
A humorális immunválasz kétféle antigénre adott reakcióban nyilvánul meg: az L1/L2 fehérjék,vagyis a késői kapszid proteinek váltják ki a relatíve legerősebb neutralizáló antitest termelést. A korai vírusfehérjékre adott ellenanyag válasz jellemzően gyenge vagy akár el is maradhat. A HPV elleni antitestek többnyire típus specifikusak. Az ellenanyag válasz lassú és gyenge. Immunmemória kialakulása ritkán figyelhető meg.
A celluláris immunreakció képes eliminálni a bekövetkezett HPV fertőzést. A sejtes immunreakciót a minden fertőzött sejten expresszálódó E6, E7 korai fehérjék váltják ki,ugyanakkor éppen ezek szuppresszálják a celluláris immunitáshoz szükséges interferon szignált is. Az L1/L2 fehérjékkel szemben nem alakul ki celluláris immunválasz, mivel ezek a basalis sejtekben nem expresszálódnak.
A klinikai tünetek sokszínűek lehetnek: típusos esetben a genitálék területén, perineálisan, perianalisan, az inguinális hajlatban,a scrotumon iletve a mons pubison soliter vagy multiplex, változó számú és nagyságú,verrucosus-papillomatosus, bőrszínű vagy pigmentált növedéket észlelünk. (4.ábra)

4. ábra Condyloma acuminatum (Fotó:Dr Várkonyi Viktória, SE Bőr-Nemikórtani,Bőronkologiai Klinika STD Centrum)

Az esetek egy részében az urethra distalis szakaszában (meatus urethrae-ben), a vagina falán,a portión és az analis csatornában a linea dentatáig terjedően is előfordulnak. Egyre gyakrabban találkozunk intra-illetve periorális növedékekkel. Perinatalis fertőzés kisdedekben laryngeális papillomatosist okozhat. (5.ábra)

5. ábra Laryngealis papillomatosis (Glikman D., et al. N Engl J Med 2005, 352:e22)

Az anogenitális condylomatosis szubjektív panaszokkal többnyire nem jár, azonban a növedékek szaporodása, esztétikailag visszatetsző külleme előbb-utóbb orvoshoz viszi a beteget. A kezelés célja a növedékek eltávolítása, hiszen a humán papillomavírus fertőzést jelen tudásunk szerint gyógyítani nem lehetséges.
A fizikai illetve a kémiai ablatív kezelések után igen gyakori a recidíva. A lokális immunstimuláció indirekt antivirális hatása révén a recidiva előfordulását csökkenti, de költséges terápiás opció. A fizikai eltávolítás módszerei - excisio, cryoterápia, diatermiás koaguláció, lézer evaporizáció - speciális eszközöket igényelnek,és a genitálék területén végzett eszközös beavatkozás sok beteg számára riasztó perspektíva. A kémiai ablatív kezelések - podofillin, podofillotoxin, triklórecetsav, 5-fluorouracil- szinte minden esetben erős lokális gyulladásos reakciót váltanak ki odema, erythema, erosiók, fekélyek kialakulásával, és relatíve hosszadalmasak is.
Az anogenitális condylomatosis ellátása tehát embert próbáló feladat mind az orvos mind a beteg számára. A problémát súlyosbítja a betegség fertőző mivolta és terjedési módja, ami a beteg számára komoly pszichés tehertételt, a párkapcsolat számára pedig súlyos megpróbáltatást jelenthet.
A preventív kvadrivalens vakcina kifejlesztésekor a fejlesztést végzők nem csupán egy fatális kimenetelű megbetegedés, a méhnyakrák, hanem a leggyakoribb szexuális érintkezéssel közvetített vírusos betegség,az anogenitalis condylomatosis megelőzését is célul tűzték ki.

6.ábra: A human papillomavírus genomja

A human papillomavírus vakcinához szükséges VLP (virus like particulum) előállításakor kivágják az L1 gént a HPV DNS-ből (6.ábra), majd beillesztik egy másik mikroba, a Saccharomyces cerevisiaea DNS-ébe. Az így előállított
ún. rekombináns mikróbát nagy mennyiségben szaporítják, melynek
szaporodása közben nagy mennyiségű L1 protein keletkezik. Ez a fehérje olyan szerkezetű, hogy magától vírus-szerű partikulumokká (VLP) áll össze. (7.ábra)

7. ábra Saccharomyces cerevisiae-ben szintetizált virus-like particulumok (VLP)

Az L1 VLP-ket tartalmazó vakcina hatására neutralizáló antitestek termelődnek, melyek megakadályozzák a későbbiekben bejutó vírus kötődését a keratinocytákhoz. Az oltás intramuscularis alkalmazása lehetővé teszi az antigén gyors és intenzív felszívódását, amely a véráramba jutva az antigénprezentáló sejtekkel való találkozás révén stimulálja a humorális immunválaszt vagyis a neutralizáló ellenanyagok termelődését.

A kvadrivalens oltóanyag négyféle HPV típussal (6,11,16,18) szemben nyújt közel 100százalékos védelmet. A 6,11 típusok az anogenitális condylomatosis esetek 90 százalékáért felelősek, míg a 16, 18 típusok a méhnyakrák esetek 7százalékában szerepelnek kóroki tényezőként.
Az oltás 9-26 éves nők számára ajánlott elsősorban, azonban a leghatékonyabb megelőzés a szexuális élet megkezdése előtt, a 11-12 évesek vakcinálásával érhető el.

Köszönetnyilvánítás:
Köszönettel tartozom Dr Várkonyi Viktóriának a SE Bőr-Nemikórtani és Bőronkologiai Klinika STD Centrum vezetőjének, az Országos Epidemiologiai Központ szaktanácsadójának a klinikai fotóért és az adatokért.

VISSZA