STD Atlasz gyakorló orvosoknak - KLINIKUM - DIAGNÓZIS-TERÁPIA
Szerkesztette: Várkonyi Viktória Medicina Könyvkiadó Rt Budapest 2006

9. fejezet A Tanácsadás (counselling)
(Tisza Timea, Várkonyi Viktória)

A counselling fogalomnak pontos magyar megfelelője nincsen:egyidejűleg jelent tanácsadást is,gondozást is.A counselling kiegészíti az egészségnevelést,és azzal együtt azt a célt szolgálja,hogy segítse az embereket saját egészségükkel és magatartásukkal kapcsolatos döntéseikben.
A tanácsadás (counselling) a szexuális úton terjedő fertőzések (a továbbiakban STD) megelőzésének és kezelésének elengedhetetlen, ugyanakkor egyik legnehezebben kivitelezhető része. Az orvos részéről a szexuális anamnézis felvétele nagy gyakorlatot, tapintatot és empátiát igényel, hiszen a beteg intim szféráját érintő adatokról kell tájékozódnia. A beteget az ilyen kérdések zavarba hozzák, s a megítéltetéstől való félelmében gyakran nem válaszol őszintén. Ennek eredményeképpen nem mindig derül fény arra, hogy milyen módon és mértékben veszélyeztetett szexuális úton terjedő fertőzések - beleértve a HIV fertőzést is - akvirálása szempontjából, illetve , hogy milyen személyre szabott tudnivalókkal kellene őt ellátnunk. Megfelelő counselling hiányában a betegek nem fedik fel a veszélyes viselkedési formákat, így a tünetmentes fertőzések nem kerülnek felismerésre , illetve kezelésre. A betegek, illetve partnereik nem tudják, hogy STD-ben szenvednek, így a fertőzést akaratlanul is tovább terjesztik.
Ha a szexualitással és az STD-kel kapcsolatos kérdésekről nyíltan beszélünk, lehetőséget teremtünk a vizsgálatra, a megfelelő diagnózis felállítására és az adekvát kezelésre, illetve az adott betegségre vonatkozó alapvető információk átadására.
Az STD counsellingnek nem szabad túlzottan bonyolultnak, vagy félelmet keltőnek lennie. A kommunikációt elősegítő tényezők és a counselling folyamatának ismerete jelentősen megkönnyítheti ezt.

Az STD tanácsadás célja

Az STD counselling a személyes és intim kérdésekről való hatékony és nyílt kommunikáción alapszik. Egyik legfontosabb célja, hogy információkat nyújtson az STD-ről, amire a vizsgálat során kialakuló orvos-beteg kapcsolat kitűnő feltételeket teremthet. Sok beteg nincs is tudatában annak, hogy minden szexuálisan aktív személy potenciálisan veszélyeztetett STD akvirálása szempontjából, és hogy ezek a fertőzések tünetmentesek lehetnek, így rutin klinikai vizsgálat során nem kerülnek felismerésre.
Az STD counselling második célja a veszélyeztetettség mértékének megállapítása. Az orvos-beteg kapcsolat kiváló alkalmat teremt a beteg életstílusából és viselkedéséből adódó veszélyeztetettség mértékének megállapítására. Ez fontos adatokat szolgáltat a szükséges vizsgálatok elvégzésének irányát illetően is.
A harmadik cél személyre szabott, előítéletektől mentes tanácsadás a veszélyeztetettség mértékének csökkentését, illetően az előzőekben explorált rizikófaktor(ok)nak megfelelően.
Minden szexuálisan aktív személynek - attól függetlenül, hogy aktuálisan fertőzött-e - meg kell értenie, hogy életstílusa és szexuális szokásai függvényében relatív fertőződésnek, illetve újrafertőződésnek van kitéve. Az alacsony rizikójú betegekkel is meg kell értetnünk bizonyos alapvető elveket, és bátorítanunk kell őket arra, hogy továbbra is megőrizzék ezt a kedvező helyzetet. Az egészségügyi dolgozókat többnyire tisztelik a betegek, és ez módot nyújt arra, hogy pozitív hatást gyakoroljunk rájuk.
Az STD counselling célzottabbá akkor válik, amikor a betegnél valamilyen STD diagnózisát állítjuk fel. A fertőzött betegnél alkalmazott STD counsellingnek tartalmaznia kell a betegségre, a kórokozóra, a terjedés módjaira és a kezelésre vonatkozó információkat. Fontos beszélni a kezeléssel való együttműködés és a kontroll vizsgálatokon történő megjelenés, illetve a gondozás szükségességéről, az összes szexuális partner vizsgálatának és kezelésének fontosságáról, a kezelés alatt a negatív kontroll eredményig a szexuális absztinencia, illetve a megfelelő condom használat betartásának elengedhetetlen voltáról. Nem szabad megfeledkeznünk a betegséggel együtt járó lehetséges pszichés problémákról sem.

Hogyan tehetjük sikeressé az STD counsellinget?

Az alábbiakban néhány gyakorlati tanácsot adunk arra vonatkozóan, hogy milyen tényezők által segíthetjük elő a nyílt, hatékony beszélgetést a beteggel.

1. Környezeti és fizikai tényezők

Néhány egyszerű környezeti tényező sokat segíthet abban, hogy a beteg kényelemben és biztonságban érezhesse magát, miáltal könnyebben képes személyes, illetve intim kérdésekről őszintén beszélgetni. Először is, a betegek kevésbé érzik magukat kiszolgáltatottnak, felszabadultabban nyilatkoznak meg akkor, ha a beszélgetés közben teljesen fel vannak öltözve. Másodsorban, a beteg kényelmesebben érzi magát, ha az ő illetve az orvos ( a counsellinget végező személy) fizikai helyzete relatíve azonos. Sokakat feszélyez, ha az orvos áll, miközben ők ülnek. Másokat az zavar, ha az orvos az asztal túlodalán foglal helyet. A beteg és az orvos közötti fizikai távolság a beszélgetésben is távolságtartást szülhet.
A counselling időzítése a harmadik lényeges tényező, a betegek a vizsgálat előtt vagy után inkább készek a kommunikációra. A vizsgálat közben végzett counselling a legkevésbé hatékony. Bár a vizsgálat idejének beszélgetésre való kihasználása időt megtakarítónak tűnik, a beteg ekkor általában vagy túlzottan kényelmetlenül érzi magát, vagy a vizsgálat túlzottan nagy stresszt okoz számára ahhoz, hogy az ekkor elhangzottakat teljességgel megértse illetve kérdéseket tegyen fel.
A fizikai kényelem mind a beteg mind a counsellinget végző személy szempontjából fontos tényező. Fizikai ellazultság állapotában könnyebben megy a beszélgetés. A beteg megérzi, ha a counsellor valamilyen kényelmetlen, fárasztó testhelyzet ( a falnak támaszkodik, a vizsgálóasztalra ül stb.) folytán fizikailag kényelmetlenül érzi magát, feszült. A beteg úgy érezheti, nem nyújthatja meg ezt a kellemetlenséget a counsellor számára, így rövidre fogja a beszélgetést. A beteg fizikai kényelmének biztosítása a másik oka annak, hogy miért kerülendő a vizsgálat közbeni counselling. Sok beteg fázik, vagy esetleg fájdalmat érez a vizsgálat során, így csak arra tud gondolni, hogy minél gyorsabban túlessen rajta, és ismét felöltözködhessen. A kényelmes ülőalkalmatosság segít abban, hogy a beteg ellazulhasson , és a lényeges dolgokra figyelhessen.
A zavartalan körülmények szintén sokat jelentenek a beteg számára. A telefon csörgése vagy a csipogó zaja kizökkentik a beteget és a counsellort egyaránt. Emellett azt is tudatják a beteggel, hogy más tevékenységek fontosabbak, mint a counselling. A beteg sokkal nyíltabban beszél, ha nem érzi úgy, hogy orvosa túlságosan elfoglalt ahhoz, hogy rá figyeljen.
Az orvosi titoktartás hangsúlyozása is nagymértékben hozzájárul a hatékony counsellinghez. A betegnek el kell magyarázni, hogy az általa adott információk a megfelelő orvosi ellátáshoz nélkülözhetetlenek, és ezeket orvosi titoknak tartják. A betegkartonok diszkrét kezelése, és azonnali helyrerakása is erről tanúskodik. Az asztalon vagy pulton nyitva felejtett kartonok a betegben a kiszolgáltatottság érzését keltik.
Végül, a hatékony információátadás tovább erősíthető megfelelően összeállított brossurák segítségével, melyekben az STD-kre és a szexuális egészségre vonatkozó legalapvetőbb tudnivalók mellett a megelőzésről és a counselling során elhangzott egyéb speciális kérdésekről is szót kell ejteni.

2. Személyes tényezők

Az STD counsellinget végző személy hozzáállása nagymértékben befolyásolja annak sikerességét. Ha a counsellor barátságos, nyugodt, szakértelmet mutató, ugyanakkor érdeklődő módon kommunikál, a beteg nagyobb hajlandóságot mutat arra, hogy személyes dolgokról beszéljen. Sok beteg számol be arról, hogy azért nem beszél szivesen személyes témákról, mert úgy érzi, a kérdezőt nem is érdeklik igazán a válaszok. Mások szerint a zsúfoltság, sietség miatt a counsellor túlzottan elfoglalt ahhoz, hogy bensőséges beszélgetésre sort kerítsen. A barátságos, türelmes, a beteg személyének fontosságát sugalló beszédmód bizalmat ébreszt a betegben.
A pantomimika, avagy a "test-beszéd” segítheti, de akadályozhatja is a kommunikációt. Ha például az orvos karba tett kézzel ül, és nem néz a beteg szemébe, türelmetlenséget, érdektelenséget sugároz. A nonverbális kommunikációt a "túl sok a dolgunk” szindróma is kifejezi, azaz ha a beszélgetést a telefon vagy a csipogó zaja, az asszisztensek folytonos bekopogtatása több ízben is félbeszakítja.
A beteg ilyenkor nem beszél vagy rövid, egyszerű válaszokat ad, holott dühöt, frusztrációt, csalódottságot érez. Hatékony STD counselling ilyen körülmények között nem végezhető.
A betegre való figyelés a legfontosabb személyes tényező. Nem csupán a kimondott szavakra, de a mögöttük meghúzódó érzelmekre, összefüggésekre is figyelni kell. A beteg úgy érezheti, hogy nem figyelünk rá igazán, ha helyette befejezzük a mondatot, egyszavas válaszokat váró kérdéseket teszünk fel, illetve, ha nem tesszük lehetővé, hogy kérdéseket tegyen fel. Nyílt és őszinte megnyilvánulásra a beteg részéről akkor számíthatunk, ha éreztetjük vele, hogy ő nekünk fontos, és azért vagyunk itt, hogy meghallgassuk. Várjuk ki, hogy a beteg összeszedje a gondolatait, kifejezze érzéseit.; ez sokszor az aktív meghallgatás egyik legnehezebb próbatétele. Az érdeklődés és a türelem kimutatása sokat segít a betegnek abban, hogy az érzelmi stressz helyzetet leküzdje.
Az egészségügyi dolgozók többnyire felkészültek abban a tekintetben, hogy az STD-k klinikai kérdéseiről beszéljenek, de a betegek gyakran hiányolják a pszichés támogatást. Az STD-k súlyos érzelmi reakciókkal járnak együtt, beleértve a düh, szégyenkezés, frusztráció, bűnösség és zavar érzését. A vírusos fertőzések, melyek egész életen át kihatnak a szexuális egészségre illetve viselkedésre különösen nagy próbatételt jelentenek sokak számára. Az STD diagnózis emocionális következményei kihatnak a kezeléssel való együttműködési készségre és a továbbterjesztés és az újrafertőződés megelőzése szempontjából is lényegesek. Egyszeri beszélgetés alkalmával általában lehetetlen az STD-vel kapcsolatos összes pszichés tényezővel foglalkozni. Többszöri beszélgetésre illetve szükség esetén más szakember pl. pszichológus bevonására is szükség lehet.

3. Előfeltételezések és a counselling nyelve

A kommunikáció stílusát és tartalmát befolyásolja az érzékenység és a hozzáállás. A hagyományos orvosi hozzáállás szerint bizonyos betegtípusok nagyobb valószínűséggel szenvednek valamilyen STD-ben, míg mások nem. Ma már tudjuk, hogy a külső megjelenés nem utal arra, hogy az illető személy veszélyeztetett-e vagy sem. Az epidemiológiai adatok tükrében feltételezhetjük, hogy minden egyes szexuálisan aktív személy veszélyeztetett, a kérdés csupán az, hogy milyen mértékben.
Sok orvos nem is tudja, hogy az általa feltett kérdés megfogalmazása kételyeket ébreszt , illetve előítéletet sugall. Például az a kérdés :” Milyen fogamzásgátló eljárást alkalmaznak a férjével?” eleve feltételezi, hogy az illető nőbeteg fogamzásgátlást alkalmaz, nem akar teherbe esni, heteroszexuális és csak a férjével él szexuális életet. Ha a beteg nem felel meg a kérdésben foglalt előfeltételezéseknek, előfordulhat, hogy hazudik vagy bizonytalan, értelmetlen választ ad, ahelyett, hogy megmagyarázná, miért nem volt a kérdés eleve helyénvaló.
Az orvosi szóhasználat az átlagos beteg számára túlzottan bonyolult, beleértve az STD-k kórokozójára, terjedésére, kórismézésére , kezelésére illetve a kontaktuskutatásra vonatkozó információkat. Bár a szakkifejezések elmagyarázása kicsit hosszabb időt vesz igénybe, ez segít a betegnek abban, hogy állapotát jobban megértse, és kifejezze problémáit, érzéseit.
Másrészt a betegek zokon vehetik a túlzottan gyermeteg vagy elnagyolt megfogalmazást. A megfelelő nyelvi kifejezésmód megbecsülése és személyre szabott alkalmazása fontos és komoly kihívást jelentő tényező az STD counsellingben.
Az STD counselling hatékony egészségnevelő tevékenységet is jelent, amit a beteg problémájára célzottan vonatkozó segédanyagok elősegítenek. Ezek további információkat, támogatást és a viselkedés megváltoztatására irányuló buzdítást tartalmazhatnak. Emellett a kontaktuskutatást és a gondozási munkát is megkönnyítik.
Mindent összegezve , az STD counselling sikeressége nagymértékben múlik a fizikai, környezeti, személyes és kommunikációs tényezőkön, ezekre kell tehát figyelnünk a hatékony tevékenység érdekében.
Beszélgetés közben célszerű tájékozódni arról, hogy a betegnek milyen előzetes - esetleg alapvetően téves - ismeretei, elképzelései vannak az adott betegségről. Amennyiben a beteg indokolatlanul nagy mértékben szorong, meg kell nyugtatnunk, hogy betegsége gyógyítható ( pl. bakteriális eredetű STD-k) , vagy megfelelő kezeléssel hosszabb-rövidebb ideig legalább is tünetmentes állapotban tartható (pl. genitális herpesz).
Fel kell hívnunk a figyelmét arra is, hogy kezelés nélkül tünetei látszólag javulhatnak (pl. gonorrhoea, non-gonorrhoeás urethritisek), ez azonban nem jelent gyógyulást, és a kórokozó a későbbiekben szövődményes kórformákat előidézve hosszú távon sokkal nehezebben kezelhető betegségeket okozhat. Fontos arról is beszélni, hogy a szexuális úton terjedő fertőzések kapcsán - szemben számos más fertőző betegségekkel - nem alakul ki hosszú távú immunitás ( védelem az ismételt fertőzésekkel szemben), tehát a megelőzést célzó megfelelő magatartás hiányában bármikor újbóli fertőződés léphet fel.
Nagyon fontos hangsúlyoznunk, hogy az - esetleg tünetmentes, de fertőzött - partner(ek) kezelése nélkül a beteg kezelése nem lehet eredményes. Ez nem csak a kezelésre kötelezett, klasszikus nemi betegségek esetében igaz, hanem az összes szexuális úton terjedő fertőzésben. Ezért bátorítanunk kell a beteget, hogy partnere (partnerei) számára is tegye hozzáférhetővé a megfelelő vizsgálatot és kezelést, célszerűen olyan intézményben , amely erre technikailag felkészültnek mondható. A tünetszegény, tünetmentes kórformák miatt szükséges a kezelés utáni ellenőrző vizsgálat is, mivel a tünetek megszűnése nem feltétlenül jelent egyet a kórokozó elpusztításával. Ugyanezen okból alapvető a kezelés alatt a negatív kontroll eredményig a szexuális absztinencia betartása, illetve a megfelelő condom használat, amire a beteget szükség esetén meg kell tanítani. Ennek kapcsán fel kell hívni a figyelmet arra, hogy a condomot minden esetben az aktus egész tartama alatt, mindenfajta nyálkahártya kontaktus esetén (orális, anális érintkezéskor is) használni kell, ugyanis az STD-k kórokozói a garat és a végbél nyálkahártyáján is megtelepedhetnek, illetve ezen nyálkahártyákon előforduló (esetleg ott betegséget nem okozó) baktériumok a nemi szervekben betegségeket idézhetnek elő.
Meg kell említeni, hogy a szexuális úton terjedő fertőzések elősegítik a HIV fertőzés terjedését, és - tekintve, hogy a Magyarországon hatályos rendelkezések értelmében - a nemibetegségre gyanús állapotban levők HIV szűrő vizsgálata kötelező, meg kell ragadnunk az alkalmat a pre-test HIV counselling elvégzésére is.

Összefoglalva tehát, az STD counselling céljai:

• minden szexuálisan aktív személy informálása az STD-ről,
• a fertőződésre vonatkozó egyéni rizikótényezők megállapítása,
• előítéletektől mentes tanácsadás a viselkedés megváltoztatására vonatkozóan a fertőzés illetve az újbóli megfertőződés veszélyének csökkentése céljából,
• a kezeléssel való együttműködésre vonatkozó tanácsadás,
• az STD diagnózissal kapcsolatos pszichés problémák megoldásának elősegítése,
• a kontaktuskutatás és a gondozás előmozdítása ,
• barátságos, fesztelen, a beteggel való törődést kifejező stílus,
• nyitottságot kifejező nonverbális kommmunikáció,
• aktív odafigyelés,
• pszichés támogatás,
• a counsellinget akkor végezzük, amikor a beteg teljesen fel van öltözve
• biztosítsunk kényelmes ülőalkalmatosságot,
• üljünk a beteghez közel - ne az asztal másik oldalán,
• a vizsgálat előtt vagy után végezzük a counsellinget, semmiképpen sem vizsgálat közben ,
• kerüljük el a félbeszakítást,
• hangsúlyozzuk a z orvosi titoktartást,
• támasszuk alá az elmondottakat írásos információval,

VISSZA